藏在腦出血背後的腦栓塞 - Survey of hypercoagubility, Cerebral venous thrombosis, and Protein S deficiency

每個疾病的背後，藏著得病的原因。有的一目了然，有的卻藏的很深。把這些原因找出來，是預防下次發生很重要的一步。

復健科病房中，有很多中風後的患者。當遇到看來不像會中風的患者，很想為他們找找背後的可能原因。趁著輪訓到內科時，整理照顧過的一個特殊中風病患，把栓塞的風險因子完整的學習一遍。很感謝有神內、血腫、影像科醫師一起幫忙，希望在這邊分享出來，可以幫助到其他病人也能避免下次的中風。

簡要的病史

在夏天的某個下午，60歲左右，平常很健康沒有慢性病的女性，突然半側姿體無力來到急診。急診快速安排電腦斷層抓出了腦出血，也因為中風位子特別，幫他安排進一步電腦斷層血管攝影，發現仍在持續出血，趕快聯絡神經外科醫師開刀，將血塊移除。

原本以為只是普通的出血性中風，然而一個月後來到復健科，右腳卻越來越腫，一查之下發現是腳部深層的靜脈栓塞。那時覺得或許背後還有其他原因，回頭審視病歷，發現在急診時的影像，已經有看到腦部靜脈的栓塞。當時應是靜脈栓塞導致進一步的顱內出血。

這樣算來，病人短期內就有兩個靜脈栓塞，很不尋常，邊治療栓塞的同時，也為他開始搜尋栓塞的風險因子，後來才找到很罕見的家族性疾病——蛋白質S缺乏 (Protein S deficiency)，並開始了長期的治療。

第一個學習：栓塞風險因子搜尋

這案例中學到最多的，是有哪些栓塞的風險因子值得我們搜尋，希望分享這些資訊出來，讓各位醫師可以為病人搜尋。

以下的內容主要來自2011年，美國心臟協會 (AHA) 與 美國中風協會 (ASA) 一同發表在知名期刊 Stroke的文章，以及2020年發表在Practical Neurology的靜脈栓塞實用指引。

文章中對於風險因子的統整很完整，我已經統整在圖片上，可以直接看。

簡單來說，需要做的事情是：

• 病史：懷孕與否、避孕藥使用、家族血栓史、癌症風險（體重、食慾、家族史）
• 抽血：血球 (CBC)、代謝 (HbA1c, Homocysteine, Lipid)、風濕免疫 (RPR, Antiphospholipid, ANA, Lupus)、凝血 (Protein C/S, Antithrombin III)、其他 (Thyroid, Urine protein, Tumor maker?)

進一步補充，如果是中風病人，也要找更多其他原因，包括：

• 心臟：24小時心電圖、心臟超音波
• 動脈攝影：頸動脈超音波、顱內血管攝影

第二個學習：腦部靜脈栓塞

腦部靜脈栓塞 (Cerebral venous thrmobosis, CVT)，發生的年齡在20-60歲，女性比男性多很多。重要的是，每一百個中風病人，就約有一個是CVT，依花蓮慈濟醫院來說，一年就有2-3人。

最常見的表現是頭痛，老生常談的，要確認頭痛以前有沒有發生過、有沒有伴隨神經學症狀、有沒有顱內高壓症狀。特別的是，頭痛在1/4的病人是唯一的表現，這時就需要想到才有機會診斷了。

第三個學習：蛋白質S缺乏

蛋白質S缺乏 (Protein S deficiency)，是台灣最常見容易產生栓塞的體質 (Thrombophilia)，是透過顯性遺傳的疾病，也是栓塞體質裡，最難確定診斷的一個。不過說下去就實在話頭長了，詳細的內容，請大家看簡報，或是多諮詢花蓮慈院血腫科厲害的吳懿峰醫師，這裡僅放一張圖片介紹了。

總結

每個疾病都要思考發生的原因，除了處理立即的問題，也要努力預防再次的發生。這次的報告讓我更加學習了凝血的風險因子，以及怎麼做完整的搜尋，希望這樣的經驗分享出來可以更幫助到未來的病人。

致謝

感謝神經內科劉安邦醫師、許晉譯醫師、趙俊明醫師的教導與幫忙，我才能學會關於中風與栓塞因子搜尋的重要內容。感謝血腫科吳懿峰醫師幫忙，真的抓出Protein S deficiency時，其實也不熟悉這是什麼疾病，有吳醫師教學才能有所學習。感謝心臟內科陳郁志醫師以及內科陳元超醫師幫忙，老師與學長的肯定與指導，讓報告的內容更有深度與方向，在會議上也提供我們對於Protein S deficiency後續可能的進一步研究。感謝影像科張寶源醫師，用專業幫忙判讀影像，讓我們看到原本沒注意到的細節。還要感謝急診、神外、復健科，在每個環節的用心，才能讓我們好好的照顧這病人。

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